Штамп
амбулаторії, лікарні
|
|
Список учнів
які знаходяться на диспансерному обліку
по __________________ амбулаторії на 20__ рік
№
з/п
|
ПІБ учня
|
Рік народження
|
Клас
|
Діагноз
|
Фізкультурна група
|
Група здоров’я
|
-
|
Іванов Іван Іванович
|
2001
|
9
|
Міопія лівого ока
|
Спеціальна
|
ІІ
|
-
|
Петров Петро Петрович
|
2000
|
10
|
Астигматизм
|
Спеціальна
|
ІІ
|
-
|
Сидоров Сидір Сидорович
|
1999
|
11
|
Рубець рогівки правого ока
|
Спеціальна
|
ІІ
|
Головний лікар ______________________ амбулаторії __________________ /__.__._________________/
|